Daftar 144 Penyakit yang Ditanggung BPJS Kesehatan dan 21 Layanan yang Tidak Ditanggung, Peserta Wajib Tahu, tahuberita.com – Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola oleh BPJS Kesehatan menjadi salah satu bentuk perlindungan kesehatan terbesar di Indonesia. Melalui program ini, jutaan peserta mendapatkan akses pelayanan kesehatan mulai dari tingkat puskesmas hingga rumah sakit rujukan.
Namun hingga kini masih banyak masyarakat yang belum memahami secara rinci penyakit apa saja yang dapat ditanggung BPJS Kesehatan dan layanan apa yang tidak masuk dalam cakupan pembiayaan. Akibatnya, tidak sedikit peserta yang mengira seluruh jenis pengobatan dapat ditanggung secara otomatis oleh BPJS.
Padahal, sistem JKN memiliki aturan tersendiri terkait jenis penyakit, prosedur pelayanan, hingga kondisi yang dapat memperoleh jaminan pembiayaan.
Apa Itu 144 Diagnosis Penyakit BPJS?
Dalam sistem pelayanan kesehatan nasional, terdapat daftar 144 diagnosis penyakit yang dapat ditangani di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) seperti puskesmas, klinik, dan dokter keluarga.
Artinya, penyakit-penyakit tersebut pada umumnya dapat ditangani terlebih dahulu di layanan primer tanpa harus langsung dirujuk ke rumah sakit.
Jika kondisi pasien memerlukan penanganan lebih lanjut atau ditemukan komplikasi tertentu, dokter dapat memberikan rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan sesuai prosedur JKN.
Kelompok Penyakit yang Ditanggung BPJS Kesehatan
Berikut kelompok penyakit yang termasuk dalam cakupan pelayanan JKN dan menjadi bagian dari 144 diagnosis yang dapat ditangani melalui BPJS Kesehatan.
1. Penyakit Saluran Pernapasan
Kelompok ini merupakan salah satu penyakit yang paling sering ditangani di fasilitas kesehatan primer.
Di antaranya:
- Influenza
- Batuk pilek (ISPA)
- Faringitis
- Tonsilitis
- Sinusitis ringan
- Bronkitis akut
- Asma ringan hingga sedang
- Pneumonia tertentu sesuai indikasi medis
2. Penyakit Pencernaan
BPJS juga menanggung berbagai penyakit yang berkaitan dengan sistem pencernaan.
Contohnya:
- Gastritis (maag)
- Dispepsia
- Diare akut
- Konstipasi
- Gastroenteritis
- Keracunan makanan ringan
- Cacingan
- Hemoroid tertentu
3. Penyakit Kulit
Layanan BPJS mencakup banyak gangguan kulit yang umum dialami masyarakat.
Di antaranya:
- Dermatitis
- Eksim
- Alergi kulit
- Kurap
- Panu
- Kutu air
- Skabies
- Bisul
- Infeksi jamur kulit
4. Penyakit Mata
Sejumlah gangguan mata juga ditanggung selama sesuai indikasi medis.
Misalnya:
- Konjungtivitis
- Mata merah
- Hordeolum (bintitan)
- Alergi mata
- Gangguan refraksi tertentu
5. Penyakit Telinga, Hidung, dan Tenggorokan (THT)
Penyakit THT yang umumnya ditanggung antara lain:
- Otitis media
- Radang telinga
- Rhinitis alergi
- Mimisan
- Infeksi tenggorokan
6. Penyakit Sistem Saraf
Beberapa gangguan saraf yang termasuk layanan BPJS meliputi:
- Sakit kepala primer
- Migrain
- Vertigo
- Neuralgia ringan
- Gangguan saraf tertentu yang memerlukan evaluasi lanjutan
7. Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
BPJS Kesehatan juga memberikan perlindungan terhadap berbagai penyakit kardiovaskular.
Di antaranya:
- Hipertensi
- Penyakit jantung koroner
- Gagal jantung
- Aritmia
- Stroke
- Penyakit pembuluh darah tertentu
8. Penyakit Metabolik dan Endokrin
Penyakit kronis yang banyak ditanggung BPJS antara lain:
- Diabetes melitus
- Hipertiroid
- Hipotiroid
- Gangguan metabolik tertentu
9. Penyakit Ginjal
Peserta JKN juga memperoleh perlindungan untuk:
- Infeksi saluran kemih
- Batu ginjal
- Gagal ginjal kronis
- Hemodialisis (cuci darah) sesuai ketentuan medis
10. Penyakit Menular
Beberapa penyakit menular yang dijamin meliputi:
- Tuberkulosis (TBC)
- Demam tifoid
- Hepatitis tertentu
- Demam berdarah dengue (DBD)
- Malaria sesuai wilayah endemis
11. Kesehatan Ibu dan Anak
BPJS Kesehatan juga menanggung:
- Pemeriksaan kehamilan
- Persalinan normal
- Operasi caesar sesuai indikasi medis
- Imunisasi dasar
- Pelayanan bayi baru lahir
12. Penyakit Kronis dan Katastropik
Penyakit berbiaya tinggi yang juga dijamin BPJS antara lain:
- Kanker
- Gagal ginjal
- Stroke
- Penyakit jantung
- Talasemia
- Hemofilia
- Leukemia
- Lupus tertentu
Secara keseluruhan, daftar resmi 144 diagnosis tersebut tersebar dalam berbagai kelompok penyakit yang umum ditemukan di fasilitas kesehatan primer.
Layanan dan Kondisi yang Tidak Ditanggung BPJS
Selain mengetahui apa yang ditanggung, peserta juga perlu memahami layanan yang tidak dijamin BPJS Kesehatan.
Berikut sekitar 21 kategori layanan dan kondisi yang tidak menjadi tanggungan JKN.
1. Penyakit akibat tindak pidana
Korban yang mengalami cedera akibat tindak kriminal tertentu dapat memperoleh pembiayaan dari skema lain sesuai ketentuan hukum.
2. Penyakit akibat sengaja menyakiti diri sendiri
Termasuk tindakan percobaan bunuh diri dan perbuatan yang disengaja untuk mencederai diri.
3. Gangguan kesehatan akibat ketergantungan narkoba
Penyakit yang muncul akibat penyalahgunaan narkotika dan zat adiktif tertentu memiliki mekanisme pembiayaan tersendiri.
4. Pengobatan infertilitas
Program untuk mengatasi kemandulan belum termasuk dalam manfaat JKN.
5. Operasi kosmetik
Tindakan yang bertujuan memperbaiki penampilan tanpa indikasi medis tidak ditanggung.
6. Perawatan estetika
Termasuk perawatan kecantikan dan prosedur anti-aging.
7. Behel untuk tujuan estetika
Pemasangan kawat gigi hanya untuk merapikan penampilan umumnya tidak dijamin.
8. Pengobatan alternatif
Pengobatan tradisional yang belum terbukti secara medis tidak menjadi tanggungan BPJS.
9. Pengobatan eksperimental
Metode terapi yang masih dalam tahap penelitian tidak dijamin.
10. Pemeriksaan kesehatan umum atas permintaan sendiri
Medical check-up untuk kebutuhan pribadi biasanya tidak ditanggung.
11. Pengobatan di luar negeri
Layanan kesehatan yang dilakukan di luar Indonesia tidak termasuk cakupan BPJS.
12. Pelayanan kesehatan tanpa prosedur
Peserta yang tidak mengikuti sistem rujukan dapat kehilangan hak pembiayaan tertentu.
13. Pelayanan untuk tujuan mendapatkan pekerjaan
Pemeriksaan kesehatan untuk melamar kerja biasanya menjadi tanggung jawab pemohon atau perusahaan.
14. Pemeriksaan untuk kepentingan asuransi
Medical check-up yang diminta perusahaan asuransi tidak ditanggung.
15. Pelayanan akibat bencana tertentu yang telah dijamin pemerintah
Beberapa kondisi memiliki skema pembiayaan khusus di luar BPJS.
16. Cedera akibat balap liar
Kecelakaan yang terjadi dalam aktivitas ilegal dapat dikecualikan dari jaminan.
17. Pelayanan yang tidak sesuai indikasi medis
Tindakan medis yang tidak direkomendasikan dokter tidak dijamin.
18. Obat di luar formularium nasional tanpa indikasi khusus
BPJS hanya menanggung obat yang masuk ketentuan resmi kecuali ada alasan medis tertentu.
19. Pelayanan kesehatan yang sudah dijamin program lain
Jika pembiayaan telah ditanggung lembaga lain, BPJS tidak memberikan pembayaran ganda.
20. Tindakan estetika gigi
Pemutihan gigi dan prosedur kosmetik sejenis tidak masuk manfaat JKN.
21. Pengobatan yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
Segala bentuk pelayanan yang tidak sesuai ketentuan hukum tidak dapat diklaim melalui BPJS.
Pentingnya Memahami Sistem Rujukan
Salah satu kesalahan yang sering dilakukan peserta adalah langsung datang ke rumah sakit tanpa melalui fasilitas kesehatan tingkat pertama.
Padahal sistem BPJS mengharuskan peserta memulai pelayanan dari FKTP, kecuali dalam kondisi gawat darurat.
Melalui sistem ini, pelayanan kesehatan dapat berjalan lebih efektif dan biaya kesehatan nasional dapat dikelola secara berkelanjutan.
Penyakit Katastropik Menjadi Beban Terbesar BPJS
Data BPJS Kesehatan selama beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa penyakit katastropik seperti jantung, kanker, stroke, gagal ginjal, dan talasemia menjadi penyerap anggaran terbesar.
Meski membutuhkan biaya hingga ratusan juta rupiah per pasien setiap tahun, penyakit-penyakit tersebut tetap dijamin penuh sesuai indikasi medis.
Hal ini menjadi salah satu manfaat terbesar program JKN karena membantu masyarakat memperoleh layanan kesehatan yang sebelumnya sulit dijangkau akibat biaya yang sangat tinggi.
BPJS Kesehatan melalui program JKN memberikan perlindungan yang sangat luas terhadap berbagai penyakit, mulai dari penyakit ringan hingga penyakit katastropik berbiaya tinggi. Dalam sistem pelayanan primer terdapat 144 diagnosis penyakit yang dapat ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama sebelum dirujuk ke rumah sakit apabila diperlukan.
Namun di sisi lain, terdapat sekitar 21 kategori layanan dan kondisi yang tidak ditanggung, seperti operasi kosmetik, pengobatan infertilitas, pemasangan behel untuk estetika, hingga pengobatan di luar negeri.
Karena itu, peserta BPJS perlu memahami hak dan kewajibannya, termasuk prosedur rujukan serta jenis layanan yang dijamin. Dengan pemahaman yang baik, masyarakat dapat memanfaatkan program JKN secara optimal dan menghindari kesalahpahaman saat mengakses layanan kesehatan.
